………………………………..
(miejscowość , data)
PEŁNOMOCNICTWO

My, niżej podpisani:
1.	……..…………………..................., zam.............................................., PESEL……………………………
 leg. się dowodem osobistym nr …………………….wydanym przez……………………………….…….., 
2.	……..…………………..................., zam.............................................., PESEL……………………………
 leg. się dowodem osobistym nr …………………….wydanym przez……………………………….…….., 
3.	………………………………….….., zam.…………….………..…., PESEL……………………..……….., leg. się dowodem osobistym nr ………..…….……..…….wydanym przez………………….…………….,
4.	……..…………………..................., zam.............................................., PESEL……………………………
 leg. się dowodem osobistym nr …………………….wydanym przez……………………………….…….., 
jako współwłaściciele działki nr …..…………. położonej w ..…..….…………..……. niniejszym udzielamy pełnomocnictwa Panu/Pani………….….…………………….., zam…………………………..., PESEL………………………………… leg. się dowodem osobistym nr………………..….……... wydanym przez …………..………………..…, do występowania   w naszym imieniu i reprezentowania nas w sprawie udzielenia dotacji na budowę przydomowej oczyszczalni ścieków/szczelnego zbiornika bezodpływowego*, na wyżej wymienionej działce. Jednocześnie wyrażamy zgodę na budowę przydomowej oczyszczalni ścieków / szczelnego zbiornika bezodpływowego na naszej działce. Pełnomocnika Pana/Panią ……………….………….…………. upoważniamy, w szczególności do:
•	złożenia w naszym imieniu i na naszą rzecz wniosku o dofinansowanie budowy przydomowej oczyszczalni ścieków/szczelnego zbiornika bezodpływowego*,
•	podpisywania w naszym imieniu i na nasza rzecz umowy o dofinansowanie budowy przydomowej oczyszczalni ścieków/szczelnego zbiornika bezodpływowego*,
•	składania w naszym imieniu i na naszą rzecz wniosku o udzielenie zaliczki na poczet dotacji,
•	występowania w innych sprawach dotyczących budowy i rozliczenia budowy przydomowej oczyszczalni ścieków/szczelnego zbiornika bezodpływowego*, ( w tym złożenia wniosku o rozliczenie dotacji….),
•	odebrania przyznanej dotacji na konto naszego pełnomocnika Pana/Pani   ……………………………… nr……………………………………………………………………………………………………………
Pełnomocnictwo obejmuje okres realizacji i rozliczenia budowy przydomowej oczyszczalni ścieków/szczelnego zbiornika bezodpływowego*, na działce nr ……………  w ………………………............. i obowiązuje do czasu jego odwołania.

(Podpisy osób upoważniających)                                                                                   ( Podpis Pełnomocnika )

*niepotrzebne skreślić