………………………………..
	(miejscowość , data)

PEŁNOMOCNICTWO

Ja niżej podpisany/a..………….………….…, zam…………………….……, PESEL……………….…….. leg. się dowodem osobistym nr …………………...... wydanym przez Wójta Gminy Krotoszyce jako właściciel działki nr ……………. położonej w ……………….…..……………… niniejszym udzielam pełnomocnictwa Panu …………………………. zam w ………………..….……... leg. się dowodem osobistym nr …………………. wydanym przez ……………………………….., PESEL……………………………….., do występowania w moim  imieniu i reprezentowania mnie w sprawie udzielenia dotacji na budowę przydomowej oczyszczalni ścieków/szczelnego zbiornika bezodpływowego*, na wyżej wymienionej działce. Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na budowę przydomowej oczyszczalni ścieków na naszej działce, a mój pełnomocnik Pan/Pani…………….……….  jest upoważniony, w szczególności do:
•	złożenia i podpisania w moim imieniu i na moją rzecz wniosku o dofinansowanie budowy przydomowej oczyszczalni ścieków/szczelnego zbiornika bezodpływowego*,
•	podpisywania w moim imieniu i na moją rzecz umowy o dofinansowanie budowy przydomowej oczyszczalni ścieków/szczelnego zbiornika bezodpływowego*,
•	składania w moim imieniu i na moją rzecz wniosku o udzielenie zaliczki na poczet dotacji,
•	występowania w innych sprawach dotyczących budowy i rozliczenia budowy przydomowej oczyszczalni ścieków/szczelnego zbiornika bezodpływowego*, ( w tym złożenia wniosku o rozliczenie dotacji….),
•	odebrania przyznanej dotacji na konto mojego pełnomocnika Pana/Pani   ………..………………………… nr………………………………………………………………….……………………………………………
Pełnomocnictwo obejmuje okres realizacji i rozliczenia budowy przydomowej oczyszczalni ścieków na działce nr …………..  w ………………….. i obowiązuje do czasu jego odwołania.

………………………………………

(Podpis Upoważniającego)

…………………………………………

(Podpis Pełnomocnika)		

*niepotrzebne  skreślić