.............................., ......................
(miejscowość)	(data)
..........................................................
..........................................................
..........................................................
(firma, oznaczenie siedziby i adres
albo imię, nazwisko i adres przedsiębiorcy)
Nr rejestrowy
RDR/.........../............ 
Wójt Gminy Krotoszyce
ul. Piastowska 46
59-223 Krotoszyce    

WNIOSEK O ZMIANĘ
danych w Rejestrze Działalności Regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości
Na podstawie art. 9ba ust. 2 oraz art. 9c ustawy z dnia 13.09.1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 888) wnoszę o dokonanie zmiany wpisu do Rejestru Działalności Regulowanej o numerze rejestrowym RDR/.........../............ w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości położonych na terenie Gminy Krotoszyce, polegającej na:
W niniejszym wniosku wpisuje się tylko te dane, które uległy zmianie	
1.	Oznaczenie przedsiębiorcy:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(firma albo imię i nazwisko)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(oznaczenie siedziby albo adres przedsiębiorcy)
.......................................................................................................................................................
(nr telefonu kontaktowego)*
.......................................................................................................................................................
(adres poczty e-mail)*
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(adres bazy magazynowo-transportowej)**
__________________
* Dane fakultatywne.
** Zgodnie z § 2 ust. 1 rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 11 stycznia 2013 r. w sprawie szczegółowych wymagań w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości (Dz.U. z 2013 r. poz. 122).
2.	Zmiana danych wnioskodawcy
Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP):
_ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _
3.	Rozszerzenie zakresu działalności o dodanie rodzaju odbieranych odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości. Rodzaje odpadów należy określić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz.U. z 2020 r. poz. 10).
Należy zaznaczyć dodatkowe kody odpadów inne niż wskazane we wniosku o wpis do Rejestru Działalności Regulowanej.
Kod odpadu	Nazwa odpadu		
15 01 01	Opakowania z papieru i tektury		
15 01 02	Opakowania z tworzyw sztucznych		
15 01 03	Opakowania z drewna		
15 01 04	Opakowania z metali		
15 01 05	Opakowania wielomateriałowe		
15 01 06	Zmieszane odpady opakowaniowe		
15 01 07	Opakowania ze szkła		
15 01 09	Opakowania z tekstyliów		
15 01 10*	Opakowania zawierające pozostałości substancji niebezpiecznych lub nimi zanieczyszczone)		
15 01 11*	Opakowania z metali zawierające niebezpieczne porowate elementy wzmocnienia konstrukcyjnego (np. azbest), włącznie z pustymi pojemnikami ciśnieniowymi		
16 01 03	Zużyte opony		
17 01 01	Odpady betonu oraz gruz betonowy z rozbiórek i remontów		
17 01 02	Gruz ceglany		
17 01 03	Odpady innych materiałów ceramicznych i elementów wyposażenia		
17 01 07	Zmieszane odpady z betonu, gruzu ceglanego, odpadowych materiałów ceramicznych i elementów wyposażenia inne niż wymienione w 17 01 06		
17 02 01	Drewno		
17 02 02	Szkło		
17 02 03	Tworzywa sztuczne		
17 03 02	Mieszanki bitumiczne inne niż wymienione w 17 03 01		
17 04 01	Miedź, brąz, mosiądz		
17 04 02	Aluminium		
17 04 03	Ołów		
17 04 04	Cynk		
17 04 05	Żelazo i stal		
17 04 06	Cyna		
17 04 07	Mieszaniny metali		
17 04 11	Kable inne niż wymienione w 17 04 10		
17 05 08	Tłuczeń torowy (kruszywo) inny niż wymieniony w 17 05 07		
17 06 04	Materiały izolacyjne inne niż wymienione w 17 06 01 i 17 06 03		
17 08 02	Materiały budowlane zawierające gips inne niż wymienione w 17 08 01		
17 09 04	Zmieszane odpady z budowy, remontów i demontażu inne niż wymienione w 17 09 01, 17 09 02 i 17 09 03		
20 01 01	Papier i tektura		
20 01 02	Szkło		
20 01 08	Odpady kuchenne ulegające biodegradacji		
20 01 10	Odzież		
20 01 11	Tekstylia		
20 01 13*	Rozpuszczalniki		
20 01 14*	Kwasy		
20 01 15*	Alkalia		
20 01 17*	Odczynniki fotograficzne		
20 01 19*	Środki ochrony roślin		
20 01 21*	Lampy fluorescencyjne i inne odpady zawierające rtęć		
20 01 23*	Urządzenia zawierające freony		
20 01 25	Oleje i tłuszcze jadalne		
20 01 26*	Oleje i tłuszcze inne niż wymienione w 20 01 25		
20 01 27*	Farby, tusze, farby drukarskie, kleje, lepiszcze i żywice zawierające substancje niebezpieczne		
20 01 28	Farby, tusze, farby drukarskie, kleje, lepiszcze i żywice inne niż wymienione w 20 01 27		
20 01 29*	Detergenty zawierające substancje niebezpieczne		
20 01 30	Detergenty inne niż wymienione w 20 01 29		
20 01 31*	Leki cytotoksyczne i cytostatyczne		
20 01 32	Leki inne niż wymienione w 20 01 31		
20 01 33*	Baterie i akumulatory łącznie z bateriami i akumulatorami wymienionymi w 16 06 01, 16 06 02 lub 16 06 03 oraz niesortowane baterie i akumulatory zawierające te baterie		
20 01 34	Baterie i akumulatory inne niż wymienione w 20 01 33		
20 01 35*	Zużyte urządzenia elektryczne i elektroniczne inne niż wymienione w 20 01 21 i 20 01 23 zawierające niebezpieczne składniki		
20 01 36	Zużyte urządzenia elektryczne i elektroniczne inne niż wymienione w 20 01 21, 20 01 23 i 20 01 35		
20 01 37*	Drewno zawierające substancje niebezpieczne		
20 01 38	Drewno inne niż wymienione w 20 01 37		
20 01 39	Tworzywa sztuczne		
20 01 40	Metale		
20 01 41	Odpady z czyszczenia kominów (w tym zmiotki wentylacyjne)		
20 01 80	Środki ochrony roślin inne niż wymienione w 20 01 19		
20 01 99	Inne niewymienione frakcje zbierane w sposób selektywny		
20 02 01	Odpady ulegające biodegradacji		
20 02 02	Gleba i ziemia, w tym kamienie		
20 02 03	Inne odpady nieulegające biodegradacji		
20 03 01	Niesegregowane (zmieszane) odpady komunalne		
20 03 02	Odpady z targowisk		
20 03 03	Odpady z czyszczenia ulic i placów		
20 03 04	Szlamy ze zbiorników bezodpływowych służących do gromadzenia nieczystości		
20 03 06	Odpady ze studzienek kanalizacyjnych		
20 03 07	Odpady wielkogabarytowe		
20 03 99	Odpady komunalne niewymienione w innych podgrupach		
* Odpady niebezpieczne.
4.	Wykreślenie rodzaju odbieranych odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości. Rodzaje odpadów należy określić zgodnie rozporządzeniem Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz.U. z 2020 r. poz. 10).
Należy zaznaczyć tylko kody odpadów, których wykreślenia dotyczy wniosek. 
Kod odpadu	Nazwa odpadu		
15 01 01	Opakowania z papieru i tektury		
15 01 02	Opakowania z tworzyw sztucznych		
15 01 03	Opakowania z drewna		
15 01 04	Opakowania z metali		
15 01 05	Opakowania wielomateriałowe		
15 01 06	Zmieszane odpady opakowaniowe		
15 01 07	Opakowania ze szkła		
15 01 09	Opakowania z tekstyliów		
15 01 10*	Opakowania zawierające pozostałości substancji niebezpiecznych lub nimi zanieczyszczone		
15 01 11*	Opakowania z metali zawierające niebezpieczne porowate elementy wzmocnienia konstrukcyjnego (np. azbest), włącznie z pustymi pojemnikami ciśnieniowymi		
16 01 03	Zużyte opony		
17 01 01	Odpady betonu oraz gruz betonowy z rozbiórek i remontów		
17 01 02	Gruz ceglany		
17 01 03	Odpady innych materiałów ceramicznych i elementów wyposażenia		
17 01 07	Zmieszane odpady z betonu, gruzu ceglanego, odpadowych materiałów ceramicznych i elementów wyposażenia inne niż wymienione w 17 01 06		
17 02 01	Drewno		
17 02 02	Szkło		
17 02 03	Tworzywa sztuczne		
17 03 02	Mieszanki bitumiczne inne niż wymienione w 17 03 01		
17 04 01	Miedź, brąz, mosiądz		
17 04 02	Aluminium		
17 04 03	Ołów		
17 04 04	Cynk		
17 04 05	Żelazo i stal		
17 04 06	Cyna		
17 04 07	Mieszaniny metali		
17 04 11	Kable inne niż wymienione w 17 04 10		
17 05 08	Tłuczeń torowy (kruszywo) inny niż wymieniony w 17 05 07		
17 06 04	Materiały izolacyjne inne niż wymienione w 17 06 01 i 17 06 03		
17 08 02	Materiały budowlane zawierające gips inne niż wymienione w 17 08 01		
17 09 04	Zmieszane odpady z budowy, remontów i demontażu inne niż wymienione w 17 09 01, 17 09 02 i 17 09 03		
20 01 01	Papier i tektura		
20 01 02	Szkło		
20 01 08	Odpady kuchenne ulegające biodegradacji		
20 01 10	Odzież		
20 01 11	Tekstylia		
20 01 13*	Rozpuszczalniki		
20 01 14*	Kwasy		
20 01 15*	Alkalia		
20 01 17*	Odczynniki fotograficzne		
20 01 19*	Środki ochrony roślin		
20 01 21*	Lampy fluorescencyjne i inne odpady zawierające rtęć		
20 01 23*	Urządzenia zawierające freony		
20 01 25	Oleje i tłuszcze jadalne		
20 01 26*	Oleje i tłuszcze inne niż wymienione w 20 01 25		
20 01 27*	Farby, tusze, farby drukarskie, kleje, lepiszcze i żywice zawierające substancje niebezpieczne		
20 01 28	Farby, tusze, farby drukarskie, kleje, lepiszcze i żywice inne niż wymienione w 20 01 27		
20 01 29*	Detergenty zawierające substancje niebezpieczne		
20 01 30	Detergenty inne niż wymienione w 20 01 29		
20 01 31*	Leki cytotoksyczne i cytostatyczne		
20 01 32	Leki inne niż wymienione w 20 01 31		
20 01 33*	Baterie i akumulatory łącznie z bateriami i akumulatorami wymienionymi w 16 06 01, 16 06 02 lub 16 06 03 oraz niesortowane baterie i akumulatory zawierające te baterie		
20 01 34	Baterie i akumulatory inne niż wymienione w 20 01 33		
20 01 35*	Zużyte urządzenia elektryczne i elektroniczne inne niż wymienione w 20 01 21 i 20 01 23 zawierające niebezpieczne składniki		
20 01 36	Zużyte urządzenia elektryczne i elektroniczne inne niż wymienione w 20 01 21, 20 01 23 i 20 01 35		
20 01 37*	Drewno zawierające substancje niebezpieczne		
20 01 38	Drewno inne niż wymienione w 20 01 37		
20 01 39	Tworzywa sztuczne		
20 01 40	Metale		
20 01 41	Odpady z czyszczenia kominów (w tym zmiotki wentylacyjne)		
20 01 80	Środki ochrony roślin inne niż wymienione w 20 01 19		
20 01 99	Inne niewymienione frakcje zbierane w sposób selektywny		
20 02 01	Odpady ulegające biodegradacji		
20 02 02	Gleba i ziemia, w tym kamienie		
20 02 03	Inne odpady nieulegające biodegradacji		
20 03 01	Niesegregowane (zmieszane) odpady komunalne		
20 03 02	Odpady z targowisk		
20 03 03	Odpady z czyszczenia ulic i placów		
20 03 04	Szlamy ze zbiorników bezodpływowych służących do gromadzenia nieczystości		
20 03 06	Odpady ze studzienek kanalizacyjnych		
20 03 07	Odpady wielkogabarytowe		
20 03 99	Odpady komunalne niewymienione w innych podgrupach		
* Odpady niebezpieczne.
5.	Obszar działania
Gmina Krotoszyce
6.	Do wniosku załączam:
a)	dowód uiszczenia opłaty skarbowej określonej na podstawie załącznika do ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (t. j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1546 ze zm.) w wysokości 25,00 zł;*
b)	dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie zaświadczenia potwierdzającego dokonanie zmian danych zawartych we wpisie do rejestru w wysokości 17,00 zł.**
* Opłata skarbowa pobierana jest za dokonanie zmiany wpisu do RDR, jeżeli dotyczy rozszerzenia zakresu działalności (np. dopisanie określonych kodów odpadów) i płatna jest na konto Urzędu Gminy: 62 8649 1015 2004 4000 0303 0012.
** W przypadku dokonania zmian innych niż dotyczące rozszerzenia zakresu działalności nie pobiera się opłaty skarbowej. Wówczas do wniosku należy dołączyć jedynie dowód uiszczenia opłaty za wydanie zaświadczenia potwierdzającego dokonanie zmian danych zawartych we wpisie do rejestru w wysokości 17,00 zł.
....................................................................
(podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej
do reprezentowania przedsiębiorcy 
ze wskazaniem imienia i nazwiska
1) W przypadku ustanowienia pełnomocnika do wniosku należy dołączyć oryginał pełnomocnictwa wraz z potwierdzeniem uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł.
Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 4.05.2016, str. 1, ze. zm.) administratorem Państwa danych osobowych jest  Wójt Gminy Krotoszyce. Można się z nami skontaktować w następujący sposób:
● osobiście lub listownie na adres: ul. Piastowska 46. 59-223 Krotoszyce;
● elektronicznie na adres e-mail: inspektor@duczkowski.com .